| FORMULAIRE D'INSCRIPTION
(à imprimer) |
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| Nom / Prénom : _______________________________________________________ |
| Adresse : ____________________________________________________________ |
| Ville : _______________________________________________________________ |
| Code postal : __________________
Téléphone (jour) : ______________________ |
| Téléphone (soir)
: _____________________ Télécopieur : ____________________ |
| Courriel : ____________________________________________________________ |
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| OEUVRES |
| - # 1 |
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- Titre : ______________________________________________________ |
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- Médium : ___________________________________________________ |
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- Format : ________________________________
(hauteur x largeur) |
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- Date de production : __________________________________________ |
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| - # 2 |
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- Titre : ______________________________________________________ |
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- Médium : ___________________________________________________ |
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- Format : ________________________________
(hauteur x largeur) |
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- Date de production : __________________________________________ |
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| - # 3 |
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- Titre : ______________________________________________________ |
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- Médium : ___________________________________________________ |
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- Format : ________________________________
(hauteur x largeur) |
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- Date de production : __________________________________________ |
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| - # 4 |
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- Titre : ______________________________________________________ |
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- Médium : ___________________________________________________ |
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- Format : ________________________________
(hauteur x largeur) |
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- Date de production : __________________________________________ |
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| - # 5 |
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- Titre : ______________________________________________________ |
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- Médium : ___________________________________________________ |
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- Format : ________________________________
(hauteur x largeur) |
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- Date de production : __________________________________________ |
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| J'ai pris connaissance des engagements
et règlements
relatifs à ce concours et j'accepte de m'y conformer. |
- Signature : ______________________________________________________ |
| - Date : ________________________________ |
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À INCLURE DANS L'ENVELOPPE
D'ENVOI
- La fiche d'inscription
- Les diapositives clairement
identifiées
- Paiement (chèque ou
mandat poste) des frais d'inscription
- Enveloppe de retour pré-affranchie
et pré-adressée
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